Essere scambiati… questo è successo alla Signora Angela Crippa di Vimercate che, a causa di una trasfusione di sangue “sbagliato” – destinato ad un’altra paziente che condivideva con la malcapitata lo stesso nome – ha lasciato questa terra e questa vita.
Un errore umano, che può capitare, se ci si pone dalla prospettiva della fallibilità, quale condizione esistenziale data, che accomuna ogni essere umano senza distinzione. Un errore umano, invece, non calcolato, non previsto e non “messo in sicurezza” che è costato la vita ad una persona.
Non intendo valutare l’operato dello sfortunato operatore che ha, suo malgrado, innescato la soluzione finale; ritengo però che questo fatto di cronaca dia spunto a diverse riflessioni.
La prima. Essere scambiati in un reparto ospedaliero con una propria omonima: sembra impossibile ma è successo!
Perché è successo? Come è possibile non cogliere l’omonimia, segnalarla, comprenderne, nella situazione data, la probabile pericolosità ed attivare un processo che ne annienti il rischio? Non conosco nei dettagli il fatto, per poter azzardare delle ipotesi in risposta a queste domande; mi soffermo, però, sull’allarme che da questo fatto emerge: il nome e cognome non bastano, evidentemente, a definire in modo certo un’identità; del resto, ogni persona non è riducibile al proprio nome e cognome, ma ha delle caratteristiche uniche che non possono e non devono essere scambiate con quelle di un’altra persona per il semplice motivo che ne condivide il codice identificativo (il nome e cognome, appunto!). Se questo succede, come è successo, beh la nostra società, ricca di dati e capace di controllare e digitalizzare tutto, ha un’enorme falla nel sistema che va circoscritta, analizzata e risolta.
La seconda riflessione. La sicurezza sui luoghi di lavoro.
Penso all’operatore sanitario coinvolto, penso al dramma che sta vivendo e mi chiedo: possibile che all’alba del 2020 non ci siano strumenti, procedure, metodi per mettere al riparo, dare sicurezza agli operatori che hanno a che fare con attività critiche, pericolose, rischiose per sé e per il prossimo? Abbiamo l’auto che parcheggia da sola, i sistemi di allarme per ogni tipologia di bene… e nulla per evitare tragedie come questa?
Infine: l’errore.. siamo passibili di errore.. umanamente fallibili… ma quanto ne siamo consapevoli? In una società soporifera, dove gli strumenti che abbiamo a disposizione ci permettono, con un click, di trovare la soluzione, dove basta dire “ok google” per avere a disposizione un assistente infallibile a cui demandare ogni genere di scelta e responsabilità, che ne è di quell’istinto di sopravvivenza che avverte il pericolo a chilometri di distanza, attivando una scossa adrenalinica tale da mettere sull’attenti e fermarsi a pensare prima di agire? Cogliere il limite, essere prudenti, fermarsi, analizzare la realtà e poi agire mantenendo alta la consapevolezza che l’errore è dietro l’angolo e che abbiamo una responsabilità sulle azioni che compiamo, suonano oggi come un monito per tutti noi. “Agere sequitur esse”[1]: è ora di fare chiarezza sulla propria identità, compresa di potenzialità e di limiti, se si vuole tendere ad un mondo migliore.
Daniela Corvi
[1] Cit. Guido Traversa, “L’identità in sé distinta, agere sequitur esse”, Editori Riuniti, Roma 2012